Padaczka lekooporna – kiedy leki nie pomagają

Około 65 milionów ludzi na świecie cierpi na epilepsję. Niestety około 30% z nich nie odpowiada na leczenie farmakologiczne. Mniej niż 5% pacjentów odczuwa korzyści po połączeniu 2 lub 3 leków przeciwepileptycznych.

Dane te pokazują dramatyczną potrzebę alternatywnych rozwiązań, które byłyby efektywnie, dobrze tolerowane przez pacjenta oraz miały mało skutków ubocznych.

Skupiając się na 30% pacjentów z padaczką lekooporną, możemy im pomóc poprzez:


– Wspomnianą kombinację 2, 3 leków, gdzie mniej niż 5% pacjentów poczuje poprawę.
– Rozwiązanie operacyjne, do którego kwalifikuje się mniej niż 10% pacjentów. Jest to rozwiązanie efektywne, jednak bardzo inwazyjne.
– Neurostymulację – inwazyjna procedura wszczepienia stymulatora nerwu błędnego (VNS) lub głębokiej stymulacji mózgu.

Wszczepienie VNS jest zatwierdzoną procedurą przez FDA od 1997 roku. Jest metodą inwazyjną i posiadającą szereg skutków ubocznych. Około 50%-60% pacjentów reaguje pozytywnie na tą metodę poprzez redukcję napadów.

Nowym podejściem do lekoopornej padaczki jest nieinwazyjna przezskórna stymulacja nerwu błędnego tVNS, która powstała na bazie działania VNS. W badaniach przeprowadzonych przez Dietricha w 2008 roku i Yakunina w 2018 roku zauważono, że metoda stymuluje te same obszary mózgu jak inwazyjne wszczepienie stymulatora nerwu błędnego. Stymulacje tVNS i VNS mają podobne wyniki.

ZASADA DZIAŁANIA

1. tVNS poprzez delikatne elektryczne impulsy stymuluje obszary skóry znajdującej się w określonych częściach ucha zewnetrznego (cymba conchae). Stymulacja odbywa się poprzez elektrodę przyłączoną do ucha.
2. Impulsy aktywują nerw błędny przebiegający pod skórą w rejonie stymulacji (ramus auricularis nervi vagi).
3. Impulsy są przenoszone za pomocą włókien Aß do pnia mózgu (nucleus tractus solitarii (NTS)).
4. Działanie przeciwdrgawkowe następuje poprzez aktywację ośrodków mózgu.

SKUTKI UBOCZNE VNS i tVNS- żródło: Nemos.

Możliwe skutki uboczne tVNS nie ujęte w powyższej tabeli: pogorszenie epilepsji poprzez zwiększenie częstotliwości, nasilenia i długości napadów. Skutki te w miarę szybko mijają po zaprzestaniu stymulacji.

BADANIA I STUDIUM PRZYPADKÓW przy użyciu tVNS
– Nemos® & tVNS-L® 
(Są dwa urządzenia: I generacji – Nemos® oraz II generacji – tVNS-L®):

1. BADANIE Z 2015 ROKU – tVNS: Przezskórna stymulacja nerwu błędnego (tVNS) w leczeniu padaczki lekoopornej – randomizowane, podwójnie ślepe badanie kliniczne (cMPsE02)

S. Bauer1,2, H. Baier3, C. Baumgartner4, K. Bohlmann5, S. Fauser6, W. Graf7, T. Mayer8, A. Schulze-Bonhage9, B. J. Steinhoff10, Y. Weber11, A. Hartlep12, F. Rosenow1,2* and H. M. Hamer7*, for the t-VNS in Epilepsy Study Group

Rezultat: TVNS był dobrze tolerowany. W przeciwieństwie do grupy kontrolnej, stwierdzono znaczne zmniejszenie częstości napadów u pacjentów z grupy 25 Hz, którzy ukończyli pełny okres leczenia przy użyciu urządzenia Nemos (20 tygodni; n = 26, 34,2%, p = 0,034).

2. Studium przypadku – Dziecko z zespołem Draveta – Finetti (2015 rok).

Dziewczynka, 11 lat. Ciężka epilepsja.
Oporne, powiązane z gorączką napady i deficyty rozwojowe.
Wiele różnych typów napadów.
Wiele leków przeciwpadaczkowych, dieta keto – bez wpływu na napady.

Rezultat: po 4 miesiącach interwencji z Nemos® częstotliwość napadów spadła o 57% z 30 do 13 miesięcznie.
Nie zaobserwowano skutków ubocznych.
Uwagi: tVNS okazuje się być odpowiednią formą terapii nawet u osób z upośledzeniem umysłowym.

3. Studium przypadku – padaczka lekooporna Bolhmann 2015.

– Pacjent 51-letni, epilepsja od 7 roku życia.
– Padaczka ogniskowa lewej półkuli z napadami tonicznymi prawej strony ciała oraz obustronnymi napadami tonicznymi i grand mal.
– 5-26 napadów dziennie.
– Nieefektywne leczenie – oporny na 15 leków przeciwpadaczkowych.
– Choroba współistniejąca: ustępujące epizody depresyjne, nietypowa anoreksja.

Rezultaty:

– Pierwsze 6 miesięcy terapii: Spadek napadów padaczkowych z 5-26 na miesiąc do 4-6 na miesiąc.

– Powyżej 6 miesięcy terapii: utrzymanie 4-6 napadów na miesiąc. Brak wzrostu ilości napadów.

Wnioski:

To pojedyncze studium przypadku pokazuje skuteczność terapii TVNS z wykorzystaniem NEMOS w padaczce lekoopornej.

Działa nawet w przypadku:
– Nadmiernej farmakooporności.
– Pacjentów z różnymi kombinacjami leków przeciwpadaczkowych w przeszłości. – Pacjentów z różnymi rodzajami napadów i z zespołami padaczkowymi.

4. Studium przypadku – European Journal of Epilepsy 2019:

• –  24-letni pacjent z padaczką lekooporną spowodowaną heteotopią podkorową
• –  Diagnoza, napady padaczkowe od 11 roku życia i leczenie od 2013 roku.
• –  Ogniskowe obustronne napady toniczno-kloniczne z lękiem i zawrotami głowy,czasami z aurami, a zawsze z automatyzmami.
• –  Poprzednie podejście do terapii: podawano Lamotryginę, co doprowadziło do

ustąpienia napadów przez 18 miesięcy. W przypadku nawrotu napadów podawano Lamotryginę, Lewetyracetam i Lakozamid, ale nie uzyskano ustąpienia napadów.

– W czerwcu 2014 roku zaproponowano pacjentowi dodatkowe leczenie tVNS. Od sierpnia 2014 roku pacjent nie ma napadów.

– Wolność od napadów doprowadziła do stabilizacji psychospołecznej pacjenta, który obecnie pracuje jako pomoc domowa i uzyskał prawo jazdy.

Ten zgłoszony przypadek podkreśla ideę alternatywnego podejścia jako dodatku do regularnego leczenia farmaceutycznego. Długoterminowe dane na temat neurostymulacji sugerują zwiększenie skuteczności u pacjentów z padaczką lekooporną, nawet u pacjentów, którzy nie odnoszą natychmiastowych korzyści z leczenia.

5. Badanie w Niemczech i Austrii – wzięło w nim udział 10 centrów epileptycznych.

Rezultaty:

• –  Znaczna redukcja liczby dziennych napadów.
• –  Średnio liczba napadów spadła o 23%.
• –  W przypadku 1/4 pacjentów – redukcja napadów wynosiła więcej niż 50%.
• –  Terapia stymulacji była dobrze tolerowana dzięki niewielkiej ilości skutkówubocznych.6. Stefan, epilepsja 2012 – lekooporna epilepsja, badanie pilotażowe.Celem było ustalenie bezpieczeństwa i tolerancji stymulacji tVNS.
  Udział wzięło 10 osób, czas trwania – 10 miesięcy.
  Rezultat: u 5 z 7 pacjentów zredukowano częstotliwość napadów o 25%-50%. tVNS jest bezpieczny i bardzo dobrze tolerowany przez pacjentów.

7. Frangos, Brain Stimulation 2015.

Wyniki: Znacząca aktywacja klasycznych szlaków nerwu błędnego Wykazano aktywację NTS (jądro tractus solitarii)
Aktywacja ośrodków mózgu wiąże się z efektami przeciwdrgawkowymi.

Wniosek:
Najważniejsze dotychczas badanie pokazujące sposób działania stymulacji nerwu błędnego.

INFORMACJE DODATKOWE

Zauważona specyfika działania tVNS:
– Redukcja w ilości i intensywności napadów.
– Poprawa nastroju i samopoczucia.
– Większa efektywność po dłuższym stosowaniu np. po 16 tygodniach tVNS – redukcja napadów o 20%, natomiast po 20 tygodniach tVNS – redukcja napadów o 34%.
– Redukcja nastrojów depresyjnych.
– Lepsza jakość życia.
– Mniejsza potrzeba medycznych interwencji.

Specyfikacja stymulacji: tVNS L:
– Częstotliwość 25 Hz.
– Intensywność od 0.1 mA – 5 mA.
– Zalecany czas to 4 godziny dziennie (można stosować przerwy). – Mimimum 1 godzina stymulacji bez przerwy.

tVNS – Zalety w porównaniu do VNS:

– Metoda bezpieczniejsza.
– Nieinwazyjna.
– Tańsza od VNS.
– Mniej skutków ubocznych.
– W każdej chwili można przerwać stymulację w razie wystąpienia skutków ubocznych.
– W każdej chwili można zrezygnować z terapii jeśli nie ma zadowalających efektów.
– Dla osób zakwalifikowanych do VNS jest to idealny sposób na sprawdzenie czy stymulacja obniży liczbę napadów.
– Możliwa forma pomocy w przypadku innych rodzajów epilepsji.

Wymagania w związku z pacjentem:


– Pacjent musi mieć zdolność rozumienia działania urządzenia.
– Pacjent musi mieć zdolność do zmieniania poziomu intensywności stymulacji. – Pacjent powinien dostosować się do zasady 4 godzinnej stymulacji każdego – dnia.

Jeśli pacjent nie jest w stanie sam uruchomić urządzenia, konieczna jest pomoc opiekuna, który będzie spełniał powyższe warunki (w przypadku problemów ruchowych, umysłowych lub ze zrozumieniem).

Zalecenia i przeciwskazania do stosowania tVNS:

Zalecenia: Pacjenci z padaczką lekooporną, duży stopień nasilenia epilepsji, pacjenci w wieku powyżej 3 lat (natomiast są przypadki zgody neurologa na założenie stymulacji młodszym dzieciom), wszystkie formy epilepsji. 

Przeciwskazania: Ciąża (chociaż są wyniki badań ukazujące, ze stymulacja jest bezpieczna dla płodu), implanty typu rozruszniki serca lub implanty ślimakowe, sztuczna przetoka mózgowa, przerwana skóra w miejscu stymulacji.

14 powodów dla których warto użyć tVNS-L:

1. MINIMALNE SKUTKI UBOCZNE – Interwencja ma niewielkie skutki uboczne i dlatego jest dobrze tolerowana.
2. ZATWIERDZONE URZĄDZENIE MEDYCZNE – znak CE, jako jedyne w Europie oznaczone z przeznaczeniem do leczenia epilepsji.
3. STYMULACJA WŁAŚCIWYCH OBSZARÓW – jedyne na rynku urządzenie stymulujące obszary ucha wspomniane w badaniu Yakunina 2016 – prawidłowe ułożenie elektrod w uchu w celu najefektywniejszej stymulacji.
4. INTERWENCJA DODATKOWA – Urządzenie może być stosowane jako dodatek do istniejącej interwencji medycznej i terapeutycznej.
5. INTERWENCJA NIEINWAZYJNA – Operacja nie jest konieczna. Eliminuje to wszelkie ryzyko związane z wszczepieniem inwazyjnej metody stymulacji nerwu błędnego czy zmiany elektrod. Mniej bólu, bez środków anestezjologicznych, bez antybiotyków i ryzyka infekcji.
6. INNOWACYJNA ELEKTRODA I USTAWIENIA – w celu lepszego dopasowania do ucha i zmniejszenia podrażnienia skóry w miejscu stymulacji (wzorowanie się na najnowszych technologiach rozruszników serca).
7. ŁATWOŚĆ W UŻYCIU – Urządzenie jest niewielkie i bardzo proste w obsłudze. Dlatego terapię tę można łatwo zintegrować z codziennym życiem.
8. POTWIERDZENIE W BADANIACH NAUKOWYCH – Badania naukowe potwierdzają potencjalne korzyści z zastosowania stymulacji nerwu błędnego w przypadku epilepsji.
9. DOŚWIADCZENIE – Jedyne urządzenie mające 10 lat doświadczenia w pomocy w epilepsji i migrenie.
10. APLIKACJA na telefon – pacjent kontroluje i ma wgląd w historię stymulacji, napadów. Informacje mogą być dzielone z lekarzem prowadzącym.
11. Stymulacja tVNS jest nietoksyczna i nie wymaga przyjmowania dodatkowych leków.
12. Dzięki stymulacji, w mniej poważnych przypadkach epilepsji, można rozważyć redukcję przyjmowanych leków oraz dzięki temu obniżyć liczbę skutków ubocznych powiązanych z ich przyjmowaniem.
13. W przypadku zaplanowanej procedury prześwietlenia Rentgenowskiego, tomografii komputerowej czy rezonansu magnetycznego wystarczy ściągnąć urządzenie. W przypadku VNS należy najpierw wyłączyć stymulator.
14. W przypadku nagłego zatrzymania akcji serca, wystarczy ściągnąć urządzenie i można wykonywać defibrylację. W przypadku VNS należy najpierw wyłączyć stymulator.

Dodatkowe zatwierdzone wskazania do użycia tVNS (oprócz epilepsji i depresji):

– Niespokojność
– Astma
– Autyzm
– Upośledzenie umysłowe – Zespół Crohn’a
– Fibromyalgia
– Stany zapalne
– Migreny
– Parkinson
– Prader-Willi Syndrom
– Problemy ze snem – bezsenność – Udar
– Szumy uszne.